Considerando as evidências e o impacto positivo da fortificação com múltiplos micronutrientes na redução da anemia e outras carências nutricionais específicas e a participação no pleno desenvolvimento infantil, em 2014, foi iniciada, em uma parceria dos Ministérios da Saúde e da Educação, a estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS, que consiste na adição direta de micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó aos alimentos que a criança, com idade entre 6 e 48 meses irá consumir em uma de suas refeições diárias oferecidas nas creches vinculadas ao Programa Saúde na Escola (PSE).

A estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó – NutriSUS visa potencializar o pleno desenvolvimento infantil, a prevenção e o controle das deficiências de vitaminas e minerais na infância, especialmente a anemia e a deficiência de ferro. O NutriSUS integra a Ação Brasil Carinhoso, componente do Plano Brasil Sem Miséria, a partir da prioridade de cuidado integral de crianças de zero a seis anos.

A adesão do NutriSUS é realizada junto a adesão anual do Programa Saúde na Escola (PSE) pelo gestor municipal por meio do Portal do Gestor, disponível no link: http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/sgdab

A Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó – NutriSUS está inserida no Componente II – Promoção da Saúde e Prevenção de Agravos e Doenças do PSE e se enquadra como optativa, ou seja, será complementar às ações essenciais pactuadas pelo gestor municipal. Vale destacar que, atualmente, somente as creches que fazem parte do PSE poderão implantar o NutriSUS.

Destaca-se que o NutriSUS estará disponível para todos os municípios participantes do PSE, porém, em função do número limitado de sachês adquiridos no primeiro ciclo de implantação da estratégia (2º semestre/2014), desenvolveram-se critérios de priorização das creches neste momento. Foram priorizadas aquelas que possuíam mais de 95% das crianças com idade entre seis a 48 meses de idade, sendo essas creches classificadas como prioritárias. Não sendo suficiente, foi necessário eleger, nas Regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul, os municípios com mais de 110 crianças matriculadas, numa tentativa de concentrar o início da ação em municípios com maior número de crianças, e garantir a participação dos municípios que fazem parte da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil – ANDI, municípios dos Vales do Jequitinhonha, Mucuri e semiárido de Minas Gerais.

Passo 1: Articulação dos Grupos de Trabalho Intersetoriais Municipais (GTI-M) do PSE com as demais áreas envolvidas com a estratégia de prevenção e controle da anemia no município (Alimentação e Nutrição, Atenção Básica, Saúde da Criança, Assistência Farmacêutica, Responsável técnico da PNAE, Educação infantil, etc).

Passo 2: Definição pelo GTI-M do período de intervenção nas creches aderidas, fluxo de distribuição dos sachês, período de intervenção, etc;

Passo 3: Capacitação das equipes de Atenção Básica e Educação envolvidas;

Passo 4: Reunião com os pais e/ou responsáveis pelas crianças para abordar o funcionamento da Estratégia; apresentar o Termo de Consentimento; solicitar que disponibilizem a Caderneta de Saúde da Criança para que a suplementação com os sachês seja registrada¹.

Passo 5: Os suplementos serão armazenados na central de medicamentos/almoxarifado da Secretaria Municipal de Saúde ou nas Unidades Básicas de Saúde de referência para execução nos estabelecimentos de ensino e devem ser distribuídos gradualmente, conforme a demanda de uso nas creches partícipes da ação, sob supervisão e acompanhamento das equipes de atenção básica vinculadas às creches.

Passo 6: A distribuição dos sachês às crianças da creche deve oferecida junto a qualquer uma das refeições do dia e não requer mudança de prática/rotina de preparação das refeições. Assim, deve ser misturado, exclusivamente, aos alimentos prontos para o consumo, ou seja, diretamente no prato em que a criança vai comer a refeição.

Passo 7: Deve ser registrado na Ficha de Controle de Distribuição dos Suplementos (modelo disponível no Manual Operacional) a distribuição dos sachês às crianças nas creches.

Passo 8: O monitoramento da estratégia de fortificação com sachês de micronutrientes em pó será realizado da mesma maneira que as demais ações do Componente II, ou seja, por meio do SIMEC, no momento da avaliação anual do PSE. O controle de estoque dos sachês segue a lógica da assistência farmacêutica no município e deve ser realizado da mesma maneira que o controle dos outros insumos sob responsabilidade das equipes de atenção básica.

¹ Crianças que participam da estratégia NutriSUS não devem receber o sulfato ferroso ou outras formas de suplementação de ferro, no entanto, as crianças que recebem megadoses de vitamina A na atenção básica podem fazer uso concomitante dos sachês com múltiplos micronutrientes nas creches;

Os sachês da estratégia de fortificação serão adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde e encaminhados diretamente aos municípios (central de medicamentos ou outro local indicado para a recepção de medicamentos). Para o cálculo do quantitativo de sachês encaminhados a cada município será considerado o número de crianças matriculadas nas creches que fizeram a adesão à estratégia e foram contempladas de acordo com dados do Censo Escolar. Durante o processo de adesão é informado ao município o número de crianças matriculadas em cada um das creches contempladas.

A Estratégia de fortificação com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó deve respeitar a quantidade a ser administrada e a pausa entre os ciclos. A intervenção consiste em duas etapas durante o ano letivo: administração de 1 sachê/dia (até completar 60 sachês) e pausa entre 3 e 4 meses. É imprescindível que a intervenção seja adaptada ao calendário escolar da creche para que não haja interrupção do ciclo. Desta forma, o GTI-M deve estabelecer em cada semestre letivo o período a se realizar a intervenção nas creches. Serão contabilizadas como ciclo concluído aquelas crianças que receberem, no mínimo, 36 sachês durante o período de intervenção de cada um dos ciclos.

Caso se esqueça de colocar o sachê na refeição da criança, NÃO deve duplicar o sachê no dia seguinte. A cada dia deve ser oferecido 1 sachê até finalizar os 60 sachês do ciclo, o que corresponde a 12 semanas de intervenção (considerando os 5 dias úteis da semana).

A criança que falta à creche deve continuar a receber um único sachê diariamente, seguindo o ciclo da intervenção determinado para a sua turma. Para contabilização do ciclo completo, a criança precisa receber pelo menos 36 sachês durante o ciclo de 12 semanas (HFTAG, 2011).

A composição do sachê NutriSUS distribuída pelo Ministério da Saúde apresenta 15 micronutrientes. O Quadro abaixo apresenta a composição do produto que será utilizado no Brasil.

O sachê deverá ser adicionado na alimentação pronta servida à criança, podendo ser no arroz e feijão, papas/purês e vitamina de frutas.

O sachê não deverá ser misturado em líquidos (ex.: água, leite ou sucos) porque a diluição não se dará por completo e a criança poderá rejeitar o alimento; e em alimentos duros (ex.: pães e biscoitos), por não ser possível misturar o conteúdo do sachê ao alimento.

Após adicionar o sachê ao alimento é importante não aquecê-lo, pois alguns dos componentes (vitaminas e minerais) são sensíveis a temperaturas muito altas e em caso de aquecimento podem perder as propriedades.

Importante: O conteúdo do sachê deve ser adicionado em uma pequena quantidade da comida e esta parte deverá ser oferecida primeiro à criança, a fim de garantir que todo o conteúdo do sachê será consumido.

As atividades necessárias para a implementação do NutriSUS ficarão a cargo do Grupo de Trabalho Intersetorial (GTI) do Programa Saúde na Escola (PSE). Os GTI devem ser compostos por profissionais de diversas áreas das Secretarias de Saúde e Educação. Recomenda-se a articulação de representantes das áreas técnicas de alimentação e nutrição, atenção básica, saúde da criança, assistência farmacêutica, educação infantil, alimentação escolar, entre outras, para que a estratégia seja implantada de forma integrada nos municípios.

As crianças que recebem os sachês de micronutrientes nas creches devem continuar recebendo a megadose de vitamina A de acordo com as recomendações do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes) em todos os municípios das regiões Norte e Nordeste e municípios prioritários do Plano Brasil sem Miséria das demais regiões.

As crianças que receberem os sachês de micronutrientes nas creches não precisam receber o suplemento de sulfato ferroso isolado na Unidade Básica de Saúde (UBS). Por outro lado, as crianças que não forem contempladas na estratégia NutriSUS devem receber o sulfato ferroso nas UBS para prevenção e controle da anemia, conforme recomendações do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes). O registro da administração do sachê de micronutrientes, bem como da suplementação de sulfato ferroso e vitamina A, deverá ser feito na Caderneta de Saúde da Criança, de modo a permitir ao profissional de saúde e à família o acompanhamento das crianças quanto à suplementação com micronutrientes.

As crianças que apresentam doenças causadas pelo acúmulo de ferro, como anemia falciforme, talassemia e hemocromatose, devem ser acompanhadas individualmente para que seja avaliada a indicação do uso dos sachês de vitaminas e minerais.

A fortificação da alimentação infantil com o sachê de micronutrientes é importante para a prevenção da anemia e carências nutricionais, as crianças que foram diagnosticadas com anemia ou qualquer outro tipo de carência nutricional deverá interromper a suplementação com o sachê e iniciar o tratamento adequado ao seu agravo, com acompanhamento da equipe de Atenção Básica.

O monitoramento da Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS será realizado pelo Sistema Integrado de Monitoramento Execução Controle (SIMEC) no momento da avaliação anual do PSE, da mesma maneira que as demais ações do Componente II. O principal indicador que será monitorado é o número de crianças suplementadas com o mínimo de 36 sachês (ciclo mínimo efetivo). Para facilitar o monitoramento, sugere-se a utilização da ficha de monitoramento proposta no anexo 2 do Manual Operacional do NutriSUS para posterior digitação dos números totais no SIMEC.

As equipes de atenção básica e assistência farmacêutica poderão utilizar também, paralelamente, o Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica – Hórus - para monitorar o controle do estoque do insumo.

Em 2014, foram lançados os resultados do Estudo Nacional de Fortificação da Alimentação Complementar – ENFAC, cujo objetivo era gerar evidências nacionais para incorporação da estratégia no Brasil. Tal estudo foi realizado, no período de junho de 2012 e julho de 2013 em quatro cidades brasileiras - Goiânia (GO), Olinda (PE), Porto Alegre (RS) e Rio Branco (AC) e sua finalidade era avaliar a efetividade do sachê de micronutrientes, a adesão por mães e a aceitação por parte das crianças de 6 a 8 meses atendidas na rede de atenção do SUS.

Os resultados observados ao analisar os grupos controle e intervenção do estudo foram: entre as crianças que receberam o sachê com múltiplos micronutrientes a anemia foi 38% menor, a prevalência de deficiência de vitamina A foi 55% menor, a deficiência de ferro foi 20% menor e, considerando o perfil de saúde das crianças, os resultados apontaram que as crianças que receberam os sachês com múltiplos micronutrientes cresceram mais, apresentaram menores frequências de febre e chiado no peito nos últimos 15 dias e insuficiência de vitamina E 60% menor. O boletim com os principais resultados do estudo está disponível em: LINK.

Nos últimos anos, outros micronutrientes passaram a ser relatados como determinantes da anemia em crianças e evidências mostram que a prevenção e o controle da anemia nutricional em algumas populações requerem o uso de suplemento com vários micronutrientes (FISHMAN, CHRISTIAN, WEST; 2000). Adicionalmente, uma série de estudos mostra a melhor efetividade do uso de vitaminas e minerais ao invés do ferro isolado.

A seguir, foram citadas algumas alegações quanto ao papel de outros micronutrientes no desenvolvimento da anemia.

- Intervenções com múltiplos micronutrientes resultam em pequena, porém, significativa melhora na estatura ou peso, na hemoglobina, no zinco sérico, no retinol sérico e nos escores de desenvolvimento motor de crianças submetidas a tais intervenções.

- É fato bem conhecido que a vitamina A (retinol) é mobilizada a partir do fígado por uma enzima ferrodependente. Recentemente, estudos experimentais sugeriram que, em casos de deficiência de ferro, a vitamina A fica retida no fígado e, portanto, pode se tornar menos acessível para outros tecidos e órgãos (FINBERG, 2008). As intervenções sugeridas pela série citada abordam o uso da fortificação caseira como alternativa inovadora à suplementação com ferro, a biofortificação de alimentos, a remoção de fitatos das plantas e novos métodos de fortificação que reduzem o risco do excesso da ingestão do micronutriente e mantêm a biodisponibilidade (ENGLE et al., 2007). Além disto, a importância da suplementação de vitamina A de forma concomitante ao ferro facilita a mobilização do ferro do tecido hepático para a medula óssea; melhora a eritropoiese, provavelmente por regular a produção de eritropoetina e prolongar a longevidade das células vermelhas; reduz a fixação do ferro no tecido, minimizando assim, a gravidade de infecções e facilita a absorção do ferro (WEST et al., 2007).
- A dieta deficiente em cobre e defeitos genéticos no seu metabolismo pode resultar em efeitos no metabolismo do ferro e na resistência das células vermelhas para o estresse oxidativo e, portanto, contribuem para a ocorrência de anemia. Por outro lado, o excesso de cobre causa anemia e induz a hemólise.
- A deficiência de zinco também pode contribuir para a ocorrência de anemia, pois altera a eritropoiese (processo de produção de eritrócitos) na medula óssea ou diminui a resistência das hemácias ao estresse oxidativo. Dose altas de suplementação com zinco interferem na absorção do cobre e do ferro, podendo também interferir na mobilização do ferro e prejudicar a resposta imune.
- Assim, tanto a deficiência de cobre como a de zinco estão associadas com o comprometimento do sistema imune e assim, aumentam o risco de anemia secundária à infecção. Porém, a relevância potencial para a saúde pública do zinco e as interações com o cobre e o ferro permanecem indefinidas (OLIVARES; HERTRAMPF; UAUY, 2007).
- Alguns estudos evidenciaram a importância de vitaminas do complexo B, como a riboflavina, e a piridoxina na suplementação conjunta ao ferro para a prevenção da anemia (SCOTT, 2007).

As referências de alguns estudos encontram-se abaixo.

• FISHMAN, S. M.; CHRISTIAN, P.; WEST, K. P. The role of vitamins in the prevention and control of anaemia. Public Health Nutrition, Cambridge, v. 3, n. 2, p. 125-150, 2000.
• FINBERG, K. E. et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nature Genetics, New York, v. 40, p. 569-571, 2008.
• ENGLE, P. L. et al. International Child Development Steering Group. Strategies to avoid the loss of developmental potential in more than 200 million children in the developing world. The Lancet, Oxford, v. 369, n. 9557, p. 229-242, 2007.
• WEST, J. R. et al. Vitamin A in nutritional anemia. In: KRAEMER, K.; ZIMMERMANN, M. B. (Ed.). Nutritional Anemia. Switzerland: Sight and Life Press, 2007. p. 133-153.
• OLIVARES, M.; HERTRAMPF, E.; UAUY, R. Copper and zinc interations in anemia: a public health perspective. In: KRAEMER, K.; ZIMMERMANN, M. B. (Ed.). Nutritional Anemia. Switzerland: Sight and Life Press, 2007. p. 99-109.
• SCOTT, J. M. Nutritional anemia: B-vitamins. In: KRAEMER, K.; ZIMMERMANN, M. B. Nutritional Anemia. Switzerland: Sight and Life Press, 2007.